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学校名
複数校のグループはすべての学校
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学校名
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グループ名
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グループ名（氏名）
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グループ人数
個人の場合は1名と入力
必須
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グループ人数
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代表者のお名前（日本語）
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漢字で 苗字 名前の順で入力
例：山田 太朗
ふりがな 例：やまだ たろう
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代表者性別
必須
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代表者メールアドレス
必須
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メールアドレスを入力
確認用メールアドレス-もう一度メアドを入力※携帯電話、迷惑メール防止設定されている方は、（@mirai-voyage.net）を受信できるようにをお願い致します
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代表者生年月日
例：2007年6月28日の場合
→2007/06/28
必須
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←クリック
生年月日【YYYY(年)/MM(月)/DD(日)】
例：2007年6月28日の場合→2007/06/28
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現在の学年
最終学歴
必須
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現在の学年中学1年中学2年中学3年高校1年高校2年高校3年中退、卒業されている方（例：高校2年中退、高校卒業）※
※すでに卒業（中退）されている方は「その他」に卒業（最終学歴）または、中退学年をご記入下さい
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着目したテーマ
必須
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ご住所送付先
お宛名
必須
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資料（教材等）送付先
ご住所
必須
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郵便番号
(必須)
都道府県
(必須)
市区町村 番地号 建物名等
(必須)
お届け先に関する追記（備考）：※〒、ご住所に間違えの無いようにご入力下さい
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資料送付先
電話番号
必須
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ファイル添付
filesize(3mb)以下
お持ちの方必須
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スキャンデータ、携帯写真でファイルを添付して下さい
現在有効のパスポートが無い場合は古いものでも構いません
ご氏名の綴りの確認できる書類を添付してください
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確認
必須
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確認１
確認２
確認３
確認４
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ご紹介者（学校・団体名）
ご氏名
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ご紹介・学校団体名/ご紹介者ご氏名（例：○○学校/山田花子）
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画像認証
必須
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上記画像内の文字を半角英数字で入力して下さい。個人情報の取扱いについてに同意の上、送信してください。
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