お問合せフォーム

ジャンプ

Emailの入力欄はあなたが毎日チェックしているEmailアドレスを正確に入力してください
メールアドレスにタイプミスがあると連絡がとれなくなってしまいます

内容の送信後は自動でご入力のアドレスに確認メールが届きます
@mirai-voyage.netの受信許可をお願い致します

お名前ローマ時で記入（Family name, Last name）必須	英語で苗字,　名前の順で入力　　例：YAMADA（姓）, TARO(名)
お名前（日本語）必須	漢字で　苗字名前の順で入力　例：山田　太朗
性別必須	ManFemale
メールアドレス必須	※携帯電話、迷惑メール防止設定されている方は、（@mirai-voyage.net）を受信できるようにをお願い致します 3日経っても返信が無い場合は、お電話下さい
確認用メールアドレスもう一度メアドを入力必須	確認用メールアドレス-もう一度メアドを入力
誕生日例：2000年6月28日の場合 →2000/06/28 必須	生年月日【YYYY(年)/MM(月)/DD(日)】例：2000年6月28日の場合→2000/06/28
語学力任意	TOEFL、英検、IELTS等、英語の資格があればお教え下さい。
興味のあるプログラム	留学準備講座米国通信制高校卒業高卒認定試験対策マンツーマンレッスン
お問合せ内容	漢字で　苗字名前の順で入力　例：山田　太朗
お問合せの方
留学生のとの続柄
ご住所（書類送付先）	記入例：〒231-0011　横浜市中区太田町6-82　第2須賀ビル4F ※郵便番号、ご住所、お宛名に間違えの無いようにご記入下さい。
電話番号（書類送付先）任意
画像認証必須	上記画像内の文字を半角英数字で入力して下さい。